保育室の利用申し込み

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託児利用日について

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【追加託児利用日時】

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お子様の情報

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フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
血液型必須

血液型

RH式

愛称任意
平熱体温について必須

託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
保育室受け入れ時、保育中も保育従事者が検温します。

アレルギー必須

アレルギーがある場合、必ず食品や薬品名を漏れなくご入力ください。必須

エピペン必須

エピペンとは、ハチ毒、食物及び薬物などによるアナフィラキシーの症状を
一時的に緩和する補助治療薬のことです。

病歴必須

詳しい病歴必須

例:アトピー、ぜんそく、中耳炎など

睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

排せつ必須

大便

小便

ひきつけを起こしたこと必須

ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
ガッチリと固まってしまう場合の2種類があります。

詳しい状況や症状など必須

例:激しく泣いた時に、呼吸を止めて顔色が悪くなり、けいれんをおこすことがある。

備考任意

その他保育従事者に伝えておいた方が良いと思うことをご記入ください。
お子様がご機嫌よく過ごせるよう些細な事でも、コツやポイントなどご記入ください。

1人目のお子様情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
血液型必須

血液型

RH式

愛称任意
平熱体温について必須

託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
保育室受け入れ時、保育中も保育従事者が検温します。

アレルギー必須

アレルギーがある場合、必ず食品や薬品名を漏れなくご入力ください。必須

エピペン必須

エピペンとは、ハチ毒、食物及び薬物などによるアナフィラキシーの症状を
一時的に緩和する補助治療薬のことです。

病歴必須

詳しい病歴必須

例:アトピー、ぜんそく、中耳炎など

睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

排せつ必須

大便

小便

ひきつけを起こしたこと必須

ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
ガッチリと固まってしまう場合の2種類があります。

詳しい状況や症状など必須

例:激しく泣いた時に、呼吸を止めて顔色が悪くなり、けいれんをおこすことがある。

2人目のお子様情報

お名前必須
フリガナ必須
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生年月日必須
血液型必須

血液型

RH式

愛称任意
平熱体温について必須

託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
保育室受け入れ時、保育中も保育従事者が検温します。

アレルギー必須

アレルギーがある場合、必ず食品や薬品名を漏れなくご入力ください。必須

エピペン必須

エピペンとは、ハチ毒、食物及び薬物などによるアナフィラキシーの症状を
一時的に緩和する補助治療薬のことです。

病歴必須

詳しい病歴必須

例:アトピー、ぜんそく、中耳炎など

睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

排せつ必須

大便

小便

ひきつけを起こしたこと必須

ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
ガッチリと固まってしまう場合の2種類があります。

詳しい状況や症状など必須

例:激しく泣いた時に、呼吸を止めて顔色が悪くなり、けいれんをおこすことがある。

備考任意

その他保育従事者に伝えておいた方が良いと思うことをご記入ください。
お子様がご機嫌よく過ごせるよう些細な事でも、コツやポイントなどご記入ください。

1人目のお子様情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
血液型必須

血液型

RH式

愛称任意
平熱体温について必須

託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
保育室受け入れ時、保育中も保育従事者が検温します。

アレルギー必須

アレルギーがある場合、必ず食品や薬品名を漏れなくご入力ください。必須

エピペン必須

エピペンとは、ハチ毒、食物及び薬物などによるアナフィラキシーの症状を
一時的に緩和する補助治療薬のことです。

病歴必須

詳しい病歴必須

例:アトピー、ぜんそく、中耳炎など

睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

排せつ必須

大便

小便

ひきつけを起こしたこと必須

ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
ガッチリと固まってしまう場合の2種類があります。

詳しい状況や症状など必須

例:激しく泣いた時に、呼吸を止めて顔色が悪くなり、けいれんをおこすことがある。

2人目のお子様情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
血液型必須

血液型

RH式

愛称任意
平熱体温について必須

託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
保育室受け入れ時、保育中も保育従事者が検温します。

アレルギー必須

アレルギーがある場合、必ず食品や薬品名を漏れなくご入力ください。必須

エピペン必須

エピペンとは、ハチ毒、食物及び薬物などによるアナフィラキシーの症状を
一時的に緩和する補助治療薬のことです。

病歴必須

詳しい病歴必須

例:アトピー、ぜんそく、中耳炎など

睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

排せつ必須

大便

小便

ひきつけを起こしたこと必須

ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
ガッチリと固まってしまう場合の2種類があります。

詳しい状況や症状など必須

例:激しく泣いた時に、呼吸を止めて顔色が悪くなり、けいれんをおこすことがある。

3人目のお子様情報

お名前必須
フリガナ必須
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血液型

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託児利用当日も検温し、受付時にお知らせください。
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睡眠について任意

寝るときの癖やお気に入りを教えてください。
例:眠くなると泣く、抱っこでゆらゆらすると良い、など

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ひきつけとは、けいれんのことで、手足をガクガクさせる場合と
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当社は責任を持ってお客様の個人情報を保護するため、ご利用者様からお預かりした個人情報の公正かつ適正な管理・運用について継続的な改善を行っております。

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